JURÍDICO DO SINTECT-MA CONSEGUE LIMINAR DETERMINANDO QUE A POSTAL SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO MÉDICO DE TRABALHADOR

PUBLICADO EM 13 DE JULHO DE 2021

O trabalhador relatou que, como usuário do serviço de assistência à saúde prestado pela Postal Saúde, de forma indevida, teve negado a prestação do serviço que consta no contrato firmado entre as partes (trabalhador e Postal saúde), do qual ele contribui mensalmente, através de desconto em seu contracheque.

De acordo com ele, em razão do diagnóstico de progressão de neoplasia maligna tipo linfoma Hodgkin clássico no curso de tratamento de primeira linha com Brentuximab AVD – houve a necessidade de realização de tratamento de segunda linha com protocolo Pembrolizumab + GVD (Pembrolizumab, Gencitabina, Doxorrubicina Lipossomal, Vinorelbine) associado a suporte com GCSF, recursos médicos cujo custeio teria sido indevidamente negado pela Postal Saúde

A Postal saúde foi intimada a dar esclarecimentos sobre o motivo da recusa, total ou parcial.

Em conformidade com o CPC/2015, art. 300, caput, “a tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, neste caso, à saúde do trabalhador.

Foi apurado que a negativa do tratamento por meio da utilização do protocolo Pembrolizumab + GVD (Pembrolizumab, Gencitabina, Doxorrubicina Lipossomal, Vinorelbine) foi justificada por se tratar de indicação clínica diversa daquela prevista pelos fabricantes dos aludidos fármacos (uso off-label).

Em princípio, a negativa aparentava estar em conformidade com a Resolução Normativa n.º 465/2021 (que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde), da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar:

“Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:

Assim, em princípio, revela-se abusiva a negativa de custeio de medicamento ao argumento de que, por se tratar de indicação clínica diversa daquela para a qual foi concebido o fármaco, estaria ele vedado pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Contudo, diante do que foi exposto, foi deferido o pedido de concessão liminar de tutela de urgência, determinado que a POSTAL SAUDE – CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, no prazo de 3 (três) dias, tome as medidas necessárias à autorização/custeio, a fim de que o trabalhador realize o protocolo solicitado pelo médico que o acompanha, cuja aplicação deverá ser realizada em estabelecimento referenciado pela operadora de plano de assistência à saúde.

Com informações do jurídico do SINTECT-MA