INFORME JURÍDICO: JURÍDICO DO SINTECT-MA CONSEGUE LIMINAR PARA QUE A POSTAL SAÚDE CONCEDA TRATAMENTO MÉDICO QUE HAVIA SIDO NEGADO DE FORMA ADMINISTRATIVA

PUBLICADO EM 30 DE JANEIRO DE 2019

O trabalhador ingressou com a ação pleiteando a autorização de tratamento médico pela postal saúde, bem como danos morais pelo fato de a operadora ter negado o procedimento de forma administrativa.

ENTENDA O CASO:

Ocorre que o trabalhador tem como dependente e usuário do plano de saúde, seu filho, menor e alega que o mesmo já cumpriu todos os prazos de carência. Relata ainda que o filho é portador de autismo, necessitando de atendimento terapêutico baseado na análise do comportamento aplicada (ABA) e que, em função de seu atraso no neurodesenvolvimento e nos comportamentos adaptativos, foi prescrito pelo psicólogo 5 (cinco) sessões por semana, cada uma com duas horas de duração.

No entanto, o plano de saúde autorizou apenas 15 (quinze) sessões de psicoterapia. Ele argumenta que as sessões poderão diminuir conforme o quadro evolua e que arcará com o procedimento, já
que o plano é do tipo coparticipação.

Diante disso, ele buscou junto à justiça que a operadora do plano autorize a cobertura do  procedimento de psicoterapia durante o tempo necessário para tratamento da doença. O empregado esclareceu ainda que o pagamento do plano é efetuado diretamente dos seus rendimentos e que encontra-se em dia com suas obrigações com o pagamento ao plano.

Dessa forma, foi concedida a tutela de urgência que deverá ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade da existência do direito alegado, e o perigo de dano em caso de demora na concessão do provimento antecipatório (art. 300, caput, CPC/2015).

Foram apresentados documentos que comprovam que o menor foi diagnosticado pelo neuropediatra como portador de autismo e que, como forma de tratamento, o psicólogo que o acompanha atestou a necessidade de atendimento terapêutico citado, reforçando assim o direito que estava sendo requerido, apesar da negativa da operadora do plano.

Por outro lado, existe o perigo de dano, principalmente por se tratar de uma pessoa em desenvolvimento e pelo fato de que, uma vez impedida de receber o devido tratamento médico de que necessita e de que requer maiores estímulos.

O STJ entende que a operadora de plano de saúde não pode interromper tratamento psicoterápico
por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos da ANS, uma vez que a limitação é abusiva, colocando o consumidor em situação de desvantagem, sem sequer levar em consideração as necessidades de cada paciente.

Importante também destacar, que o empregado usufrui de plano na modalidade de coparticipação, sendo certo que o “expressivo número de sessões” também será custeado por ele, mantendo o equilíbrio financeiro entre ele e a operadora.

O Jurídico do SINTECT-MA através do seu trabalho e comprometimento mais uma vez conseguiu com que o trabalhador pudesse usufruir do seu direito, neste caso, mediante a necessidade da realização de procedimento médico.